我市按照省中心《关于佳木斯市开展异地就医“线上、线下一体化服务”精细化管理试点工作的通知》（黑医保中心发【2023】3号文件）相关要求，将此作为突破性工作任务抓紧、抓实并按时不折不扣的完成，特制定本实施方案。

一、工作目标

为参保人员提供优质、高效、便捷的异地就医结算服务，进一步细化管理，积极探索异地直接结算方式，打造异地就医“线上、线下一体化服务”，切实提高异地就医直接结算率，并于年底前完成相关试点工作，形成可复制可推广的经验在全省进行推广。

二、主要内容

（一）开通职工个人账户异地定点药店免备案异地直接结算。有个人账户的参保人员无需备案可在全国开通异地直接结算的定点药店享受直接结算服务。

（二）开通普通门诊免备案异地直接结算。借鉴哈尔滨市、黑河市普通门诊免备案异地结算开通经验，参保人员无需备案在全国开通普通门诊直接结算的定点医疗机构享受普通门诊待遇直接结算。

（三）开通职工医保自行转诊省内住院免备案异地直接结算。职工医保参保人员自行前往省内定点医院住院治疗的，无需备案，按照自行转诊报销待遇享受异地直接结算服务。

（四）开通3种特病（恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排斥治疗）门诊治疗省内免备案异地直接结算。患有以上3种特殊疾病并获得门特待遇资格的参保人员，可在全省能够为以上3种特殊疾病患者提供良好门诊治疗的定点医院按照正常备案待遇直接结算。   

（五）将生育费用纳入省内免备案异地直接结算。将全省所有生育定点医院纳入异地生育费用直接结算范围并进行接口改造，实现生育住院费用无需备案即可进行生育住院费用省内直接结算。

三、方法步骤

（一）完善系统上线前的异地备案信息工作。我市因原是自建系统，并入省信息平台时因异地备案数据问题造成大量无效备案信息，影响异地直接结算，需省信息部门给予批量处理，将我市备案数据再次进行清理，以保障直接结算的准确性。（完成时限：2023年7月15日）

（二）完成相关配套政策梳理工作。按照相关免备案异地直接结算试点工作进行相应配套政策梳理，确保稳妥有序推进试点工作。（完成时限：2023年7月15日）

（三）完成开展试点工作业务需求的提报工作。第一阶段：完成职工个人账户异地定点药店免备案异地直接结算、普通门诊免备案异地直接结算业务需求提报工作（完成时限：2023年7月15日）；第二阶段：完成职工医保自行转诊省内住院免备案异地直接结算、3种特病（恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排斥治疗）门诊治疗省内免备案异地直接结算、生育住院费用省内免备案异地直接结算业务需求提报工作（完成时限：7月25日）。

（四）开展实测工作。

按照业务需求提报时间及省信息化部门完成时间开展相应实测工作。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。开展异地就医“线上、线下一体化服务”精细化管理试点工作作为省局“为群众办实事”的重点举措，我市务必提高认识，加强领导，层层分解，压实责任，将此作为突破性工作任务抓紧、抓实，不折不扣地完成任务。

（二）明确分工，强化督导。市医保服务中心负责此次试点工作的总体规划、标准制定和组织实施，并成立工作组负责信息化工作支撑与协调。

（三）市县联动，确保质效。各县（市）医保中心指派联络人，负责与市中心对接，明确工作任务，压实工作责任。加强医保信息系统的建设和互通互联，实行全市统一政策和操作流程，推动普通门诊费用、购药费用全国直接结算和3种门诊慢特病相关治疗费用、职工医保自行转诊住院费用、生育住院费用省内异地直接结算县域可及

（四）加强宣传，合理引导。加强宣传培训，正面引导社会舆论。利用网络、报刊、电视、广播等媒体，做好政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

佳木斯市医疗保障局

2024年1月23日

附件：佳木斯市开展异地就医“线上、线下一体化服务”精细化管理试点工作方案(1).pdf